La Modulistica

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Contributo per la realizzazione di protesi dentarie

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    Il contributo potrà essere richiesto presentando domanda al Distretto, unitamente ai seguenti documenti:

    • copia della fattura di pagamento relativa al lavoro eseguito;
    • dichiarazione del professionista (sia nel caso in cui il soggetto si sia rivolto all'Azienda ULSS, ad un privato autorizzato o ad un privato accreditato);
    • dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di non aver ricevuto il contributo per il confezionamento delle protesi dentarie nei 4 anni precedenti alla data di presentazione della domanda.
    Le domande di contributo (unitamente agli allegati A e B scaricabili qui sotto) devono essere presentate entro il 31 dicembre 2023 ad uno dei seguenti recapiti:
    • Segreteria del Distretto in via Zappetti 23 a Portoguaro; 
    • Ufficio protocollo Ulss 4 in piazza De Gasperi 5 a San Donà di Piave; 
    • mediante posta elettronica certificata all'indirizzo: protocollo.aulss4@pecveneto.it 
  • A cosa serve:

    Chi necessita di una protesi dentaria, e ne ha i requisiti, può ottenere fino a € 400,00 di contributo. 

    L‘erogazione del contributo per il confezionamento di protesi dentarie, in linea con le disposizioni regionali, viene concesso a:

    • tutti i cittadini residenti in Veneto, che hanno compiuto il 65° anno di età prima che il lavoro di confezionamento della protesi sia concluso, appartenenti ad un nucleo familiare avente un reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente non superiore a € 36.151,98, hanno diritto ad un contributo per il confezionamento di protesi dentarie pari a € 200,00 per arcata superiore e a € 200,00 per arcata inferiore, ripetibile ogni 4 anni;
    • ai fini del contributo in esame, per protesi dentaria si intendono le protesi mobili per edentulia totale dell’arcata superiore e/o inferiore, o le protesi parziali scheletrate rimovibili, una per arcata dentaria superiore e/o inferiore;
    • le protesi dentarie devono essere state realizzate presso strutture sanitarie pubbliche e/o private e/o professionisti che abbiano sede legale in Veneto.
  • Quali documenti allegare :
    • Allegato A - Modello di domanda di contributo
    • Allegato B - Modello dichiarazione sottoscritto dal professionista
  • Scarica il modulo 1
  • Scarica il modulo 2

Ricorso avverso il giudizio di idoneità del medico competente (D.Lgs 81/08 art. 41 comma 9)

  • Tipo modulo: Dipartimento di Prevenzione
  • A chi consegnarlo:

    entro 30 gg dalla data di comunicazione del giudizio medesimo presentare ricorso all’organo di vigilanza territorialmente competente (SPSAL dell’ULSS dove si trova l’azienda)

  • A cosa serve:

    Rivalutare l’idoneità lavorativa del lavoratore

     

  • Quali documenti allegare :

    Ultimo giudizio di idoneità del medico competente

  • Scarica il modulo

Domanda di subentro del telesoccorso e telecontrollo

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    La domanda può essere presentata:

    • via mail all'indirizzo telesoccorso@aulss4.veneto.it
    • presso gli sportelli di anagrafe sanitaria/esenzioni ticket del Distretto con appuntamento telefonico al numero 345 7172007 oppure inviando una mail a:
     
    San Donà di Piave
    Via Trento, 17
    anagrafe.sandona@aulss4.veneto.it
     
    Jesolo
    Via Levantina, 104
    anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.it
     
    Portogruaro
    Via Zappetti, 23
    anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.it
     
    Caorle
    Riva dei Bragozzi, 138
    anagrafe.caorle@aulss4.veneto.it
     
    Cavallino-Treporti
    Via Concordia, 29
    anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.it
     
    Eraclea
    Via Guglielmo Marconi, 2
    anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.it
     
    San Stino di Livenza
    Via Giovanni XXIII
    anagrafe.sanstino@aulss4.veneto.it
     
    San Michele al Tagliamento
    Piazza Galasso, 2
    anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it
  • A cosa serve:

    Consente di subentrare al servizio di telesoccorso/telecontrollo

  • Quali documenti allegare :

    Vanno compilati il modulo di subentro e il modulo di consenso al trattamento dei dati personali sensibili

  • Scarica il modulo

Domanda di disattivazione del telesoccorso e telecontrollo

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    La domanda può essere presentata

    • via mail all'indirizzo telesoccorso@aulss4.veneto.it 
    • presso gli sportelli di anagrafe sanitaria/esenzioni ticket del Distretto con appuntamento telefonico al numero 345 7172007 oppure inviando una mail a:
     
    San Donà di Piave
    Via Trento, 17
    anagrafe.sandona@aulss4.veneto.it 
     
    Jesolo
    Via Levantina, 104
    anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.it
     
    Portogruaro
    Via Zappetti, 23
    anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.it 
     
    Caorle
    Riva dei Bragozzi, 138
    anagrafe.caorle@aulss4.veneto.it
     
    Cavallino-Treporti
    Via Concordia, 29
    anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.it 
     
    Eraclea
    Via Guglielmo Marconi, 2
    anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.it 
     
    San Stino di Livenza
    Via Giovanni XXIII
    anagrafe.sanstino@aulss4.veneto.it 
     
    San Michele al Tagliamento
    Piazza Galasso, 2
    anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it
  • A cosa serve:

    Consente di disattivare il servizio di telesoccorso/telecontrollo

  • Quali documenti allegare :

    Vanno compilati il modulo di disattivazione e il modulo di consenso al trattamento dei dati personali sensibili

  • Scarica il modulo

Domanda di attivazione del telesoccorso e telecontrollo

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    La domanda può essere presentata:

     

    • via mail all'indirizzo telesoccorso@aulss4.veneto.it
    • presso gli sportelli di anagrafe sanitaria/esenzioni ticket del Distretto con appuntamento telefonico al numero 345 7172007 oppure inviando una mail a:
     
     
    San Donà di Piave
    Via Trento, 17
    anagrafe.sandona@aulss4.veneto.it
     
    Jesolo
    Via Levantina, 104
    anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.it
     
    Portogruaro
    Via Zappetti, 23
    anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.it
     
    Caorle
    Riva dei Bragozzi, 138
    anagrafe.caorle@aulss4.veneto.it
     
    Cavallino-Treporti
    Via Concordia, 29
    anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.it
     
    Eraclea
    Via Guglielmo Marconi, 2
    anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.it
     
    San Stino di Livenza
    Via Giovanni XXIII
    anagrafe.sanstino@aulss4.veneto.it
     
    San Michele al Tagliamento
    Piazza Galasso, 2
    anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it
     
     

     

  • A cosa serve:

    Consente di attivare entro 2 mesi (in caso di urgenza certificata entro 48 ore) il servizio di telesoccorso/telecontrollo.

    Clicca qui per maggiori informazioni: https://site.aulss4.veneto.it/telesoccorso_telecontrollo

  • Quali documenti allegare :

    Vanno compilati il modulo di attivazione e il modulo di consenso al trattamento dei dati personali sensibili

  • Scarica il modulo 1
  • Scarica il modulo 2

Iscrizione o cambio medico/pediatra per cittadini residenti o assistiti nell'ULSS 4

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

     

    • per posta: Al Direttore del Distretto, Piazza De Gasperi n. 5, San Donà di Piave
    • in posta elettronica a uno dei sottoelencati indirizzi più vicini alla sede distrettuale di appartenenza:
      • Caorle: anagrafe.caorle@aulss4.veneto.it
      • Cavallino-Treporti: anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.it
      • Eraclea: anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.it
      • Jesolo: anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.it
      • Portogruaro: anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.it
      • San Donà di Piave: anagrafe.sandona@aulss4.veneto.it
      • San Michele al Tagliamento: anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it 
      • San Stino di Livenza: anagrafe.sanstino@aulss4.veneto.it

    In alternativa, rivolgendosi agli sportelli di anagrafe sanitaria, previo appuntamento:

    • utilizzando il portale My Prenota
    • contattando il CUP telefonico al n. 0421.1547154, dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 17.00 e il sabato dalle ore 8.00 alle ore 12.00 nel caso non abbia una connessione internet per effettuare online con il portale sopra indicato.
    • collegandosi al portale Sanità KM Zero Fascicolo e seguire le indicazioni.
  • A cosa serve:

    A scegliere o a cambiare il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta, per sé e/o per i propri familiari senza la necessità di recarsi allo sportello di anagrafe. Dal momento che la scelta potrebbe non essere possibile a causa dell'ambito territoriale diverso o per il sopraggiunto massimale del medico individuato, è necessario proporre una seconda scelta e un numero telefonico al quale essere contattati in caso di impossibilità di attribuzione del medico o di richiesta di chiarimenti.

  • Quali documenti allegare :

    Documento di identità del richiedente

  • Scarica il modulo

Richiesta contributo per acquisto di parrucche

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    Le domande di contributo, unitamente ai relativi allegati, devono essere presentate entro il 15 gennaio 2024 ad uno dei seguenti recapiti: 

    • Segreteria del Distretto in Via Zappetti 23 a Portogruaro (palazzo Ex Silos)
    • Ufficio protocollo presso la sede centrale Azienda ULSS 4 in Piazza De Gasperi 5 - San Donà di Piave
    • mediante Posta Elettronica Certificata all'indirizzo: protocollo.aulss4@pecveneto.it
  • A cosa serve:

    Consente di chiedere un contributo economico non superiore a € 400,00 per l'acquisto di una parrucca a favore delle assistite, residenti nella Regione del Veneto, affetta da alopecia a seguito di terapia chemioterapica conseguente a patologia tumorale.

  • Quali documenti allegare :

     

    • fotocopia della tessera sanitaria
    • certificazione medica rilasciata dal medico di Medicina Generale o Specialista del SSN che attesti la patologia di tumore e il conseguente trattamento (chemioterapico e/o radioterapico) causa dell’alopecia o di alopecia areata
    • scontrino fiscale o fattura o ricevuta, relativa all'acquisto della parrucca nel corso dell'anno 2023

     

  • Scarica il modulo

modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione di atto notorio

  • Tipo modulo: Ospedale
  • A chi consegnarlo:
  • A cosa serve:

    da allegare alla presentazione di istanza di partecipazione a procedure concorsuali (concorsi e incarichi)

  • Quali documenti allegare :
  • Scarica il modulo

Modulo di domanda per l'accesso all'Impegnativa di Cura Domiciliare per persone non autosufficienti

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    Al Comune di residenza o al Distretto Socio Sanitario di residenza

  • A cosa serve:

    La domanda serve ad accedere ai contributi economici previsti dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 1338 del 30.07.2013

  • Quali documenti allegare :

    I documenti indicati nel modulo di domanda

  • Scarica il modulo

Autocertificazione per l'esenzione dalla spesa farmaceutica per reddito

  • Tipo modulo: Distretto
  • A chi consegnarlo:

    Allo sportello di anagrafe del proprio Distretto.

  • A cosa serve:

    Consente di ricevere un certificato da esibire al medico curante, che indicherà uno specifico codice di esenzione sulle ricette per farmaci, in modo da ottenere, limitatamente ai residenti nel Veneto, l'esenzione dalla quota fissa (€ 2,00 per confezione).

  • Quali documenti allegare :

    Documento di identità e tessera sanitaria. In caso di delega: fotocopia dei seguenti documenti: documento di identità del delegante, in corso di validità; documento di identità del delegato, in corso di validità.

  • Scarica il modulo