La Modulistica
Contributo per l’erogazione di ausili, ortesi e protesi per lo svolgimento di attività sportive amatoriali destinati a persone con disabilità fisica. D.M. 22.08.2022
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
La domanda di partecipazione all’Avviso deve essere presentata all’Ulss 4 Veneto Orientale mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC protocollo.aulss4@pecveneto.it o mediante Raccomandata A/R all’indirizzo Piazza A. De Gasperi, 5 – 30027 San Donà di Piave (VE), entro il 22.05.2024. L’invio in data successiva comporta l’esclusione. Fa fede la data di invio della PEC o del timbro postale, qualora inviata con Raccomandata A/R. Per qualsiasi chiarimento si può contattare la segreteria dell'UO Cure Primarie, telefonando al recapito telefonico 0421/227922 oppure inviando un’e-mail all’indirizzo di posta elettronica: segreteria.cureprimarie@aulss4.veneto.it Il soggetto interessato presenta domanda utilizzando i modelli allegati, assieme al modello ISEE2023 e documento di identità - A cosa serve:
In riferimento al decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze del 22 agosto 2022 (di seguito denominato DM 22.8.2022), con il presente provvedimento la Regione del Veneto intende avviare interventi per erogare un contributo economico a sostegno delle spese per l’acquisto di ausili e protesi utili allo svolgimento di attività motorie o sportive amatoriali individuali, destinate a persone con disabilità fisica, finalizzati ad estendere le abilità della persona e migliorare la sua qualità di vita. I dispositivi medici oggetto del Avviso sono funzionali al: • superamento delle limitazioni motorie della persona disabile in grado di praticare attività sportive amatoriali individuali (non agonistiche); • raggiungimento/miglioramento delle potenzialità della persona in relazione alle sue possibilità di integrazione sociale e sportiva. Possono partecipare alla selezione i soggetti che, al momento della presentazione della domanda posseggono i seguenti requisiti: • residenti in Regione del Veneto; • amputati di arto e/o affetti da paraparesi o paraplegia o tetraparesi; • invalidi civili o in attesa di riconoscimento, se maggiorenni; • in fascia di età compresa tra i 10 (dieci) e i 64 (sessantaquattro) anni compresi; • praticanti, o in grado di praticare, attività motorie o sportive amatoriali individuali come attestato da certificato di idoneità allo svolgimento di attività ludico motorie sportive, rilasciato da medico specialista in medicina dello sport dipendente/convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. Ogni possibile beneficiario può richiedere un solo dispositivo medico oggetto del Avviso. L’Avviso pubblico per il riconoscimento di contributi economici per l’acquisto di ausili e protesi è allegato per la consultazione degli stakeholders . - Quali documenti allegare :
• Avviso pubblico per il riconoscimento di contributi economici per l’acquisto di ausili e protesi; • mod. 1 Domanda di partecipazione; • mod. 2 Schema per Certificazione Medico Sportiva; • mod. 3 Schema Prescrizione del Dispositivo; • modello ISEE 2023 ordinario (DPCM n. 159 del 5.12.2013), valido alla data di pubblicazione della delibera regionale di approvazione dello schema del Avviso nel BURV n. 159 del 07.12.2023. • Documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità; - Scarica il modulo 1
- Scarica il modulo 2
- Scarica il modulo 3
- Scarica il modulo 4
- Scarica il modulo 5
Contributo economico per l’acquisto di sostituti del latte materno alle donne affette da condizioni patologiche che impediscono l’allattamento naturale per i nati dal 01/01/2023 al 30/09/2023.
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
Il contributo potrà essere richiesto presentando domanda al Distretto, unitamente ai seguenti documenti:
- Documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.
- Allegato 2, ovvero documentazione attestante la condizione materna patologica (es. referto dimissione, certificato di morte, etc.) oppure certificato rilasciato dal Medico di Medicina Generale o dallo Specialista (es. oncologo) pubblico o privato convenzionato che attestino l'avvenuta presenza della patologia che impedisce l’allattamento ai sensi del DM Salute 31 agosto 2021.
- Allegato 3, ovvero la prescrizione della formula per lattante per l'acquisto di sostituti del latte materno. Poiché trattasi di periodi antecedenti in quanto rivolto ai nati dal 01/01/2020 al 31/12/2022, ove non fosse possibile allegare il modulo di prescrizione come da Allegato 3, sarà possibile allegare altra idonea documentazione rilasciata dai professionisti, attestante la prescrizione all’utilizzo delle formule per lattanti.
- ISEE ordinario non superiore a 30.000,00€ annui, relativo all’anno nel quale sono state sostenute le spese per le quali viene richiesto il contributo.
Le domande di contributo (unitamente agli allegati 2 e 3 scaricabili qui sotto) devono essere presentate entro e non oltre il 10 maggio 2024 ad uno dei seguenti recapiti:
- mediante posta elettronica all'indirizzo: segreteria.distrettounico@aulss4.veneto.it
- Ufficio protocollo Ulss 4 in piazza De Gasperi 5 a San Donà di Piave;
- A cosa serve:
Chi è affetto da condizioni patologiche che impediscono la pratica naturale dell'allattamento (art.4, decreto Ministero della Salute 31 agosto 2021- Allegato A DGR n. 1563 del 06 dicembre 2022), e ne ha i requisiti , può ottenere fino a € 400,00 di contributo*. L’erogazione del contributo economico per l’acquisto di sostituti del latte materno alle donne affette da condizioni patologiche che impediscono l’allattamento naturale per i nati dal 01/01/2023 al 30/09/2023,in linea con le disposizioni regionali, viene concesso:
1. Alle donne che presentano di una o più delle seguenti condizioni patologiche.
1.1. Indicazioni permanenti:
- infezione da HTLV1 e 2;
- sindrome di Sheehan;
- alattogenesi ereditaria;
- ipotrofia bilaterale della ghiandola mammaria (seno tubulare);
- mastectomia bilaterale
- morte materna;
1.2 Indicazioni temporanee
- infezione da HCV con lesione sanguinante del capezzolo;
- infezione da HSV (Herpes Simplex Virus) con lesione erpetica sul seno o capezzolo;
- infezione ricorrente da streptococco di gruppo B;
- lesione luetica sul seno;
- tubercolosi bacillifera non trattata;
- mastite tubercolare;
- infezione da virus varicella zooster;
- esecuzione di scintigrafia;
- assunzione di farmaci che controindicano in maniera assoluta l' allattamento
- assunzione di droghe (escluso il metadone)
- alcolismo;
2. Nascita del figlio/figlia avvenuta tra il 01/01/2023 al 30/09/2023.
3. ISEE ordinario non superiore a 30.000,00€ annui, relativo all’anno nel quale sono state sostenute le spese per le quali viene richiesto il contributo.
*L’importo del contributo è pari ad euro 400 annui per neonato e comunque per i primi 6 mesi di vita del neonato.
Come riportato nelle DGR 1563/22, la determinazione dell'importo effettivo da riconoscere agli aventi diritto che ne abbiano fatta richiesta è effettuata dalla Regione sulla base del numero delle richieste pervenute nel rispetto del limite del finanziamento assegnato; non essendo previsti finanziamenti aggiuntivi a copertura delle eventuali richieste eccedenti le disponibilità accordate, ove necessario, i valori (di cui al comma 2 dell’art. 2 del d.m.) saranno ridotti in modo proporzionale per garantire il rispetto del limite del finanziamento assegnato.
Sulla base delle indicazioni ricevute dalla Regione Veneto, l’AULSS 4 verserà i contributi alle richiedenti con accredito nel conto indicato in sede di domanda.
- Quali documenti allegare :
- Allegato 1: Modello di domanda per ottenere il contributo per l’acquisto di sostituti al latte materno (formule per lattanti)
- Allegato 2: Modello di Attestazione - Certificazione della condizione patologica per l'acquisto di sostituti del latte materno (formule per lattanti)
- Allegato 3: Modello di prescrizione della formula per lattante per l'acquisto di sostituti del latte materno Documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.
- ISEE ordinario non superiore a 30.000,00€ annui, relativo all’anno nel quale sono state sostenute le spese per le quali viene richiesto il contributo.
- Scarica il modulo 1
- Scarica il modulo 2
- Scarica il modulo 3
Richiesta per posizionamento Accesso Venoso (Richiesta territoriale del M.M.G.)
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
piccteam.sandona@aulss4.veneto.it - piccteam@aulss4.veneto.it - A cosa serve:
Il posizionamento di un accesso venoso ecoguidato ( Picc/Midline) garantisce la continuità terapeutica nel setting domiciliare, presso i centri servizi residenziali per anziani e Ospedali di Comunità - Quali documenti allegare :
Richiesta per posizionamento accesso venoso e consenso informato - Scarica il modulo
Contributo per la realizzazione di protesi dentarie
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
Il contributo potrà essere richiesto presentando domanda al Distretto, unitamente ai seguenti documenti:
- copia della fattura di pagamento relativa al lavoro eseguito;
- dichiarazione del professionista (sia nel caso in cui il soggetto si sia rivolto all'Azienda ULSS, ad un privato autorizzato o ad un privato accreditato);
- dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di non aver ricevuto il contributo per il confezionamento delle protesi dentarie nei 4 anni precedenti alla data di presentazione della domanda.
Le domande di contributo (unitamente agli allegati A e B scaricabili qui sotto) devono essere presentate entro il 31 dicembre 2023 ad uno dei seguenti recapiti:- Segreteria del Distretto in via Zappetti 23 a Portoguaro;
- Ufficio protocollo Ulss 4 in piazza De Gasperi 5 a San Donà di Piave;
- mediante posta elettronica certificata all'indirizzo: protocollo.aulss4@pecveneto.it
- A cosa serve:
Chi necessita di una protesi dentaria, e ne ha i requisiti, può ottenere fino a € 400,00 di contributo.
L‘erogazione del contributo per il confezionamento di protesi dentarie, in linea con le disposizioni regionali, viene concesso a:
- tutti i cittadini residenti in Veneto, che hanno compiuto il 65° anno di età prima che il lavoro di confezionamento della protesi sia concluso, appartenenti ad un nucleo familiare avente un reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente non superiore a € 36.151,98, hanno diritto ad un contributo per il confezionamento di protesi dentarie pari a € 200,00 per arcata superiore e a € 200,00 per arcata inferiore, ripetibile ogni 4 anni;
- ai fini del contributo in esame, per protesi dentaria si intendono le protesi mobili per edentulia totale dell’arcata superiore e/o inferiore, o le protesi parziali scheletrate rimovibili, una per arcata dentaria superiore e/o inferiore;
- le protesi dentarie devono essere state realizzate presso strutture sanitarie pubbliche e/o private e/o professionisti che abbiano sede legale in Veneto.
- Quali documenti allegare :
- Allegato A - Modello di domanda di contributo
- Allegato B - Modello dichiarazione sottoscritto dal professionista
- Scarica il modulo 1
- Scarica il modulo 2
Ricorso avverso il giudizio di idoneità del medico competente (D.Lgs 81/08 art. 41 comma 9)
- Tipo modulo: Dipartimento di Prevenzione
- A chi consegnarlo:
entro 30 gg dalla data di comunicazione del giudizio medesimo presentare ricorso all’organo di vigilanza territorialmente competente (SPSAL dell’ULSS dove si trova l’azienda)
- A cosa serve:
Rivalutare l’idoneità lavorativa del lavoratore
- Quali documenti allegare :
Ultimo giudizio di idoneità del medico competente
- Scarica il modulo
Domanda di subentro del telesoccorso e telecontrollo
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
La domanda può essere presentata:
- via mail all'indirizzo telesoccorso@aulss4.veneto.it
- presso gli sportelli di anagrafe sanitaria/esenzioni ticket del Distretto con appuntamento telefonico al numero 345 7172007 oppure inviando una mail a:
San Donà di PiaveVia Trento, 17anagrafe.sandona@aulss4.veneto.itJesoloVia Levantina, 104anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.itPortogruaroVia Zappetti, 23anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.itCaorleRiva dei Bragozzi, 138anagrafe.caorle@aulss4.veneto.itCavallino-TreportiVia Concordia, 29anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.itEracleaVia Guglielmo Marconi, 2anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.itSan Stino di LivenzaVia Giovanni XXIIIanagrafe.sanstino@aulss4.veneto.itSan Michele al TagliamentoPiazza Galasso, 2anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it - A cosa serve:
Consente di subentrare al servizio di telesoccorso/telecontrollo
- Quali documenti allegare :
Vanno compilati il modulo di subentro e il modulo di consenso al trattamento dei dati personali sensibili
- Scarica il modulo
Domanda di disattivazione del telesoccorso e telecontrollo
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
La domanda può essere presentata
- via mail all'indirizzo telesoccorso@aulss4.veneto.it
- presso gli sportelli di anagrafe sanitaria/esenzioni ticket del Distretto con appuntamento telefonico al numero 345 7172007 oppure inviando una mail a:
San Donà di PiaveVia Trento, 17anagrafe.sandona@aulss4.veneto.itJesoloVia Levantina, 104anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.itPortogruaroVia Zappetti, 23anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.itCaorleRiva dei Bragozzi, 138anagrafe.caorle@aulss4.veneto.itCavallino-TreportiVia Concordia, 29anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.itEracleaVia Guglielmo Marconi, 2anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.itSan Stino di LivenzaVia Giovanni XXIIIanagrafe.sanstino@aulss4.veneto.itSan Michele al TagliamentoPiazza Galasso, 2anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it - A cosa serve:
Consente di disattivare il servizio di telesoccorso/telecontrollo
- Quali documenti allegare :
Vanno compilati il modulo di disattivazione e il modulo di consenso al trattamento dei dati personali sensibili
- Scarica il modulo
Domanda di attivazione del telesoccorso e telecontrollo
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
La domanda può essere presentata:
- via mail all'indirizzo telesoccorso@aulss4.veneto.it
- presso gli sportelli di anagrafe sanitaria/esenzioni ticket del Distretto con appuntamento telefonico al numero 345 7172007 oppure inviando una mail a:
San Donà di PiaveVia Trento, 17anagrafe.sandona@aulss4.veneto.itJesoloVia Levantina, 104anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.itPortogruaroVia Zappetti, 23anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.itCaorleRiva dei Bragozzi, 138anagrafe.caorle@aulss4.veneto.itCavallino-TreportiVia Concordia, 29anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.itEracleaVia Guglielmo Marconi, 2anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.itSan Stino di LivenzaVia Giovanni XXIIIanagrafe.sanstino@aulss4.veneto.itSan Michele al TagliamentoPiazza Galasso, 2anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it - A cosa serve:
Consente di attivare entro 2 mesi (in caso di urgenza certificata entro 48 ore) il servizio di telesoccorso/telecontrollo.
Clicca qui per maggiori informazioni: https://site.aulss4.veneto.it/telesoccorso_telecontrollo
- Quali documenti allegare :
Vanno compilati il modulo di attivazione e il modulo di consenso al trattamento dei dati personali sensibili
- Scarica il modulo 1
- Scarica il modulo 2
Iscrizione o cambio medico/pediatra per cittadini residenti o assistiti nell'ULSS 4
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
- per posta: Al Direttore del Distretto, Piazza De Gasperi n. 5, San Donà di Piave
- in posta elettronica a uno dei sottoelencati indirizzi più vicini alla sede distrettuale di appartenenza:
- Caorle: anagrafe.caorle@aulss4.veneto.it
- Cavallino-Treporti: anagrafe.cavallinotreporti@aulss4.veneto.it
- Eraclea: anagrafe.eraclea@aulss4.veneto.it
- Jesolo: anagrafe.jesolo@aulss4.veneto.it
- Portogruaro: anagrafe.portogruaro@aulss4.veneto.it
- San Donà di Piave: anagrafe.sandona@aulss4.veneto.it
- San Michele al Tagliamento: anagrafe.sanmichele@aulss4.veneto.it
- San Stino di Livenza: anagrafe.sanstino@aulss4.veneto.it
In alternativa, rivolgendosi agli sportelli di anagrafe sanitaria, previo appuntamento:
- utilizzando il portale My Prenota;
- contattando il CUP telefonico al n. 0421.1547154, dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 17.00 e il sabato dalle ore 8.00 alle ore 12.00 nel caso non abbia una connessione internet per effettuare online con il portale sopra indicato.
- collegandosi al portale Sanità KM Zero Fascicolo e seguire le indicazioni.
- A cosa serve:
A scegliere o a cambiare il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta, per sé e/o per i propri familiari senza la necessità di recarsi allo sportello di anagrafe. Dal momento che la scelta potrebbe non essere possibile a causa dell'ambito territoriale diverso o per il sopraggiunto massimale del medico individuato, è necessario proporre una seconda scelta e un numero telefonico (preferibilmente un cellulare) al quale essere contattati in caso di impossibilità di attribuzione del medico o di richiesta di chiarimenti.
- Quali documenti allegare :
Documento di identità del richiedente
- Scarica il modulo
Richiesta contributo per acquisto di parrucche
- Tipo modulo: Distretto
- A chi consegnarlo:
Le domande di contributo, unitamente ai relativi allegati, devono essere presentate entro il 15 gennaio 2024 ad uno dei seguenti recapiti:
- Segreteria del Distretto in Via Zappetti 23 a Portogruaro (palazzo Ex Silos)
- Ufficio protocollo presso la sede centrale Azienda ULSS 4 in Piazza De Gasperi 5 - San Donà di Piave
- mediante Posta Elettronica Certificata all'indirizzo: protocollo.aulss4@pecveneto.it
- A cosa serve:
Consente di chiedere un contributo economico non superiore a € 400,00 per l'acquisto di una parrucca a favore delle assistite, residenti nella Regione del Veneto, affetta da alopecia a seguito di terapia chemioterapica conseguente a patologia tumorale.
- Quali documenti allegare :
- fotocopia della tessera sanitaria
- certificazione medica rilasciata dal medico di Medicina Generale o Specialista del SSN che attesti la patologia di tumore e il conseguente trattamento (chemioterapico e/o radioterapico) causa dell’alopecia o di alopecia areata
- scontrino fiscale o fattura o ricevuta, relativa all'acquisto della parrucca nel corso dell'anno 2023
- Scarica il modulo